ΑΡΧΙΚΗ  ON-LINE ΓΝΩΜΑΤΕΥΣΗ
|
|
ON-LINE ΓΝΩΜΑΤΕΥΣΗ |
| Εκτύπωση |
|
E-mail
|
Τυπώστε τα παρακάτω, απαντήστε στο ερωτηματολόγιο και στείλτετο με fax στο 210 6813995. Μην διστάσετε να επικοινωνήσετε μαζί μας στο 210 32 30000 για οποιαδήποτε απορία σας. Παρακαλούμε, συμπληρώστε τα παρακάτω.
ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ:
ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ:
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ:
ΤΗΛ.: ΦΑΞ: e-mail:
ΗΛΙΚΙΑ: ΎΨΟΣ: ΒΑΡΟΣ:
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ:
Παρακαλούμε βάλτε ένα √ στις αντίστοιχες απαντήσεις.
- Ο λόγος για την επίσκεψή σας είναι
□ Προληπτικός έλεγχος χωρίς συμπτώματα ή γνωστά ζητήματα υγείας;
□ Προληπτικός έλεγχος λόγω κάποιου συμπτώματος ή γνωστού ζητήματος της υγείας σας;
□ Έλεγχος για συγκεκριμένο ζήτημα της υγείας σας; | - Η τελευταία φορά που ελέγξατε την υγεία σας ήταν
□ Πριν από ένα έτος ή και νωρίτερα
□ Πριν από 2 έτη
□ Πριν από 3 ή και περισσότερα έτη
□ Ποτέ πριν
-Μήπως γεννηθήκατε
□ άνω των 4 κιλών ;
□ κάτω των 2 κιλών ;
- Γνωρίζετε ως έφηβος ή ενήλικος να αντιμετωπίσατε
□ Κάποιο σοβαρό πρόβλημα λοίμωξης ή μεταδοτικής νόσου;
□ Κάποια πάθηση για την οποία χρησιμοποιήθηκε κορτιζόνη ή
ανοσοκατασταλτικά φάρμακα;
□ Κάποιο σοβαρό ατύχημα ή τραυματισμό;
□ Κάποια χειρουργική επέμβαση;
□ Κάποια αλλεργία σε φάρμακα ή άλλες αλλεργικές – αναφυλακτικές αντιδράσεις;
□ Σοβαρή ψυχική πίεση και σοβαρό ψυχικό ή σωματικό στρες για πολύ καιρό ;
- Γνωρίζετε αν κάποιος από τους γονείς, τα αδέλφια, τα παιδιά ή τους στενούς συγγενείς σας είχε
Κάποια κληρονομική ασθένεια ή προδιάθεση για ασθένεια;
(γονείς □ αδέρφια □ παιδιά □ )
Κάποια σοβαρή λοίμωξη ή μεταδοτική νόσο;
( γονείς □ αδέρφια □ παιδιά □ )
Κάποια ασθένεια με τη λειτουργία της καρδιάς ή του εγκεφάλου;
( γονείς □ αδέρφια □ παιδιά □ )
Κάποιο περιστατικό καρκίνου;
( γονείς □ αδέρφια □ παιδιά □ )
Υπέρταση □ υψηλή χοληστερίνη □ πολλά τριγλυκερίδια
□ ουρική αρθρίτιδα □ έλκος βολβού δωδεκαδακτύλου
□ σακχαρώδη διαβήτη □ σοβαρή παχυσαρκία;
(γονείς □ , αδέρφια □ , παιδιά □ ) | ·Κάποια πάθηση για την οποία χρησιμοποιήθηκε κορτιζόνη ή ανοσοκατασταλτικά φάρμακα;
(γονείς □ αδέρφια □ παιδιά □ )
- Η σημερινή σας σωματική απόδοση είναι
πολύ καλή □ μέτρια □ κακή □
-Η εργασία σας και οι άλλες τακτικές ασχολίες σας χρειάζονται σωματική δραστηριότητα
ελάχιστα □ μέτρια □ πολύ □
-Εργάζεστε πολύ παραπάνω από το οκτάωρο;
Όχι □ έως 2 ώρες □ πάνω από 2 ώρες □
-Ενδέχεται στο εργασιακό σας περιβάλλον να υπάρχουν επιβαρυντικοί παράγοντες από
εισπνοή σκόνης □ βαρέα μέταλλα □ αέρια ή ατμούς □
ακτινοβολία □ επικίνδυνα μικρόβια □
-Η κατοικία σας είναι
ευάερη/ευήλια □ ευρύχωρη □ με υγρασία □ πολύ παλαιά □
σε οικολογικά επιβαρυμένη περιοχή □
-Καπνίζετε
Καθόλου □ σπανίως □ 1-5 τσιγάρα/ημέρα □ έως 1 πακέτο/ημέρα □
πάνω από 1 πακέτο/ημέρα □ πούρα ή πίπα □
-Πίνετε αλκοόλ
Καθόλου □ σπανίως □ μέχρι 2 ποτήρια/ημέρα □ 2-4 ποτήρια/ημέρα □
πάνω από 4 ποτήρια/ημέρα □
-Πίνετε ποτά/αναψυκτικά με ανθρακικό
Καθόλου □ σπανίως □ μέχρι 2 ποτήρια/ημέρα □
2-4 ποτήρια/ημέρα □ πάνω από 4 ποτήρια/ημέρα □
-Κάνατε ποτέ συχνή χρήση φαρμάκων ή τοξικών ουσιών;
Ναι □ όχι □
-Βιώσατε πρόσφατα έντονο ψυχικό στρες;
Ναι □ όχι □
-Αν ναι ήταν στην εργασία □ στην οικογένεια □
- Η ανθεκτικότητα και ανάπτυξη στα νύχια των χεριών σας είναι
υψηλή □ μέτρια □ χαμηλή □
- Η ανθεκτικότητα και υφή των μαλλιών σας είναι
υψηλή □ μέτρια □ χαμηλή □
- Οι κενώσεις σας ημερησίως είναι
πολύ συμπαγείς □ μέτριας σύστασης □ χαλαρές □
- Ο χρόνος που χρειάζεστε για να επέλθει ο ύπνος είναι
πολύς □ μέτριος □ λίγος □
- Η διάρκεια του ύπνου σας είναι
μικρότερη από 6 ώρες □ 6-8 ώρες □ μεγαλύτερη από 8 ώρες □
- Ο ύπνος σας είναι
συνεχής □ διακοπτόμενος □
- Αισθάνεστε δυσκαμψία όταν ξυπνάτε ;
πολλή □ μέτρια □ λίγη □ καθόλου □
- Αισθάνεστε κατάθλιψη, άγχος ή ευερεθιστότητα;
πολύ □ μέτρια □ λίγο □ καθόλου □
- Αισθάνεστε χρόνια κόπωση ;
πολύ □ μέτρια □ λίγο □ καθόλου □
- Η ικανότητά σας για παρατεταμένη διανοητική συγκέντρωση είναι
μεγάλη □ μέτρια □ μικρή □
- Είναι το δέρμα σας ξηρό, χαλαρό ή με συχνά εκζέματα;
πολύ □ μέτρια □ λίγο □
- Αισθάνεστε συχνά αέρια στο έντερο ή το στομάχι σας;
πολύ □ μερικές φορές □ καθόλου □
- Πόσο συχνά αισθάνεστε πονοκεφάλους;
πολύ □ μερικές φορές □ καθόλου □
- Παρακαλούμε βάλτε ένα √ αν είχατε ή έχετε κάποιο από τα ακόλουθα
συχνές ιγμορίτιδες □ εποχική αλλεργική ρινίτιδα □ αλλεργίες □
μολύνσεις δέρματος □ μολύνσεις ουροποιητικού □ υπερευαισθησία
σε χημικές ουσίες □ έκζεμα ή φαγούρα □ ψωρίαση ή εξανθήματα □
άσθμα □
πυρετός □ ρίγος □ ανορεξία □ απώλεια/αύξηση σωματικού βάρους □ δίψα ή βουλιμία □
ζάλη ή ίλιγγο □ διαταραχές της όρασης □ της ακοής □ του ύπνου □ της κατάποσης □ μουδιάσματα □ σπασμούς □ παραισθησίες □
βήχα ξηρό □ βήχα παραγωγικό □ αιμόπτυση □ δύσπνοια □ πόνο στο θώρακα □ βράχνιασμα □
δύσπνοια στην προσπάθεια □ δύσπνοια τη νύκτα □ πόνο πίσω στο στέρνο □ αίσθημα παλμών □ πρήξιμο στα πόδια □ υπέρταση □
ανορεξία □ ναυτία ή εμετούς □ δυσκολία στην κατάποση □ δυσπεψία □ κοιλιακό πόνο ( μετά το γεύμα □ ξαπλωμένος □ όρθιος ή καθιστός □ συνεχή πόνο □ περιοδικό πόνο □ ) τεινεσμό □ αίμα στα κόπρανα □ ίκτερο □ πολύποδες στο έντερο □
δυσκολία στην ούρηση □ αίμα στα ούρα ή αλλαγή του χρώματός τους □ ούρηση τη νύκτα □ κωλικό των νεφρών □
πόνο ή δυσκαμψία στις αρθρώσεις □ μυαλγίες □ πόνο στον αυχένα □ στη μέση □ στη ράχη □
διαταραχή στο ρυθμό και τη διάρκεια της περιόδου □ μεγάλη απώλεια αίματος στην περίοδο □ έντονος πόνος και πρήξιμο στην περίοδο □ αποβολές □ κολπικές εκκρίσεις □ χρήση αντισυλληπτικών □ ορμονική υποκατάσταση μετά την εμμηνόπαυση □ |
|
|
